医院的病历质量管理是医院质量管理的一个重要内容，病历质量的优劣，直接或间接的反映着医院医疗教学的高低。当前，新一轮医疗改革已经启动，如何加强医院病历质量的管理，提高促进医院管理、医疗质量水平提升，已经成为社会广泛关注的问题。目前，由于部分医院病历质量机构不健全、缺乏专人管理，医院的病历质量管理还存在一些问题，需要加以解决。所以，加强对医院病历质量管理的认识，不断健全医院病历质量管理水平已成为当务之急。

1 医院病历质量管理存在的问题

1.1 病历质量管理机构不健全

当前部分医院的管理者对加强医疗机构的管理认识不够到位，不重视培养医院管理人员，尤其是质量管理控制人员。有的医院长期没有专职的医务人员对病历质量督促管理，制度不健全，临床人员轮换频繁，专职人员不能相对固定，部分医生缺乏职业道德和主人翁精神，责任心不强，造成医院病历质量管理质量低下。

1.2 病历质量管理规范性差

可以说，一份完整的病例是由医生、护士和相关的辅助科室协同完成的。由于部分医院缺乏协调、管理，导致医院病历不规范。主要存在以下问题：病历首页填写项目不全，无出入院记录，无门诊病历，病程缺乏相应的分析;病历书写字迹潦草、记录不及时，病历书写格式不规范、不完全，医学术语运用不准确;进修实习生书写病历不符合要求，出现代签字现象;辅助科室报告单医学术运用语不准确，有错字、漏字现象，导致诊断与临床存在误差;出院病历不能及时回收，少数甚至丢失，导致无病历可查等等。

2 加强医院病历质量管理的对策

2.1 健全医院病历质量管理组织机构

首先，建立健全医院病历质量管理委员会，由医院院长领导，由业务院长、医务科主任、病案管理员、科室主任、科护士长及相关医务人员组成，实现病历有人管理。业务院长对病历质量管理做出决策，解决管理中存在的各种问题;医务科作为执行者，执行医院病历质量管理委员会的各项决定，同时制定病历质量管理的具体计划与各项管理措施;病案管理员、科室主任、科护士长及医务人员组成病历质控管理小组，负责病区的病历质量与病历安全等管理。通过上述措施，形成三级联动的医院病历质量管理机制，确保病历质量管理中的决策有人定、执行有人办、问题有人管。

2.2 规范病历书写，提升管理水平

医院要制定病案书写规范，根据《病案书写规范》及与医院病历质量管理有关的要求、标准，结合医院实际情况，制定病案书写规范。对病历书写的基本要求、病历书写的统一命名、病历书写的格式、书写医嘱的要求等都要书写规范、有序。同时，制定病历质量评分标准，严格强化奖惩。从病历首页、住院病程记录、护理文件书写及病历的完整性、准确性、整洁性、及时性等定出质量评分标准，将质量评分标准作为衡量病历质量的重要依据和提高医院病历质量管理的核心内容。

2.3 完善各项病历管理制度

医院要在原有管理制度的基础上，逐步健全完善各项病历管理规章制度，包括各项相关的管理职责与制度。如：病案质量管理委员会职责任务、病案室工作规程、病案人员的工作职责、工作流程，病历的回收制度、病历索引、编码与输入制度、病历保管制度、病历借阅制度、病历的复印、查阅制度、病区病历保管制度等，确保病历管理规范有序、有章可循，使病历管理工作条理化、标准化。

2.4 强化医护人员培训

通过集中培训、典型引导、外出学习等措施，使相关医护人员强化规范医院病历质量的观念和意识，自觉及时、完整、规范书写病历，并严格按照出院时序24小时内归并入档，尽最大可能的减少乃至杜绝不合格、不规范病历的产生，不断提高病历管理的质量，努力维护医院良好形象。

2.5 坚持病历质量检查

首先，每位临床人员要加强责任心，按照规范正确书写。科室护士长、病案管理员每天对本科室入院病历进行主次检查，发现问题随时由书写者进行修正。科室主任、总护士长在每周查房时，把病历质量作为重要的检查项目，特别是对病人的诊断、治疗、病情的分析，众危病人的观察记录、护理计划进行把关检查。病案室每月定时收回病历，对病历的书写格式的完整性进行监督管理，发现缺项、漏项者，通知科室在规定时间内进行修正和填补。病历质量控制小组每月定期对医院各临床病历随时抽查，并评出好、中、差病历。病历质量的优劣落实到人、科室，与年终个人业务考核、评先进个人或科室以及奖金挂钩，作为年终评先树优的重要依据。

3 结束语

通过对当前医院病历质量管理情况进行深入分析，找到存在的问题，并寻求相应的可行对策措施。医院将病历质量管理放在医院管理达标的重要地位，在组织协调管理工作中加强各级医护人员对病历质量在医疗、科研的重要性，重视各级医护人员业务素质及文书水平的培养，用评审结果和考核奖惩挂钩的方法，使临床科室对病历质量产生竞争意识，激发强化医务人员的责任感和进取心，使医院病历质量管理工作强化提升。