一．护理部工作制度

    1. 护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。

    2. 护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

    3. 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

    4. 护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

    5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

    6. 健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。

    7. 全面实施以病人为中心的护理服务。

    8. 护理质量控制工作：

    7.1 由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

    7.2 护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

    7.3 每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。

    7.4 坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。

    7.5 建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

    9. 组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

    10.组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。

    11.教学工作：

    9.1 有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。

    9.2 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动

    12.定期对护理人员岗位技术能力评价工作

    二．病房管理制度

    1． 病房由护士长负责管理。

    2． 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

    3． 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

    4． 定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

    5． 保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。

    6． 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

    7． 患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。

    8． 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

    附1：病房工作人员守则

    1. 主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。

    2. 工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。

    3. 注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。

    4. 尊重患者，注意保护患者隐私。

    5. 在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。

    6. 条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。

    7. 对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。

    8. 保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。6Am 前、9Pm 后(夏季时间10Pm 后)及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。

    9. 保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。

    10. 重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。

    附2：患者入院须知

    尊敬的患者及家属：

    欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项：

    1．请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器。

    2．住院患者饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。

    3．住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。

    4．患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。

    5．住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。

    6．办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。

    7．住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。

    8．请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长根据病情决定，陪伴者需开“陪伴证”，持证出入医院。

    9．爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。

    10． 住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。

    11． 医院欢迎提供改进工作的意见。患者如有不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。

    以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。

    患者本人签字： 家属代表签字：

    200 年 月 日

    (此线下由工作人员填写)

    ──────────────────────────────────

    患者姓名： 拟住病房：

    附三：病房管理要求

    1. 病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。

    2. 病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。

    3. 仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。

    4. 各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。

    5. 各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。

    6. 护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。

    7. 各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。

    8. 配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。

    9. 病房走廊清洁，无多余物品。

    10. 禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。

    11. 紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。

    12. 护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。

    13. 垃圾筒及时清理，无溢出。

    四．早会制度

    早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。

    1. 早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。

    2. 每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。

    3. 主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。

    4. 护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。

    5. 传达各项会议主要内容。

    6. 早会时间应于15 至30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。

    附：病房早交班时间要求

    1.早交班中时间分配：总体以不超过30 分钟为宜，对病情交班15 分钟左右、传达会议及小讲课15 分钟左右。

    2.早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。

    2.1 夜班护士交班前15 分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。

    2.2 按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20 分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30 分钟。

    2.3 交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。

    2.4 护士长不定期就交班内容进行提问。

    五．交接班制度

    1. 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

    2. 每班必须按时交接班，接班者提前5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

    3. 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

    4. 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

    5. 交班内容及要求：

    5.1 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。

    5.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

    5.3 交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

    5.4 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

    附：排班原则及要求

    1. 满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。

    2. 保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护 理人员的作用。

    3. 公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。

    4. 节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。

    六．夜班督导工作制度

    1. 了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。

    2. 负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。

    3. 收取、阅读及检查护士的病室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。

    4. 检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。

    5. 检查病室是否整洁、安静。

    6. 每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。

    7. 夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向护理部及科护士长交班。

    8. 对于床位较多及三级医院，应由护理部领导及科护士长承担夜班督导工作。

    七．执行医嘱制度

    1．医嘱书写要求：

    1.1 必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。

    1.2 顺序：a.专科护理常规及分级护理；b.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；c.特别记录(如记出入量、定时测血压等)；

    d.饮食；e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；f.检查、化验等。

    1.3 停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。

    2． 整理医嘱：

    长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。

    3． 执行医嘱：

    3.1 值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。

    3.2 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行

    单上立即打蓝“√”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。

    3.3 处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“√”。

    3.4 需要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。

    4．要求：

    4.1 常规医嘱一般在上午10Am 前开出，要求层次分明，内容清楚。

    4.2 医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。

    4.3 开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。

    4.4 书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。

    4.5 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。

    4.6 医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。

    4.7 护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。

    八．分级护理制度

    1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在３７．５℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。

    ２.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。

    （1）特级护理

    1.1 病情依据：

    a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。

    b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。

    c.严重外伤和大面积烧伤的患者。

    d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。

    e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者

    1.2 护理要求：

    a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。

    b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。

    c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

    d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。

    e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

    f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

    g.由监护护士或特护人员专人护理。

    （2）一级护理

    2.1 病情依据：

    a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

    b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

    2.2 护理要求：

    a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

    b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。

    c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

    d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。

    e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

    f. 每三十分钟巡视一次

    （3）二级护理

    3.1 病情依据：

    a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；

    b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

    3.2 护理要求：

    a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；

    b.协助、督促、指导患者进行生活护理。

    c.按要求做好一般护理记录单的书写。

    d.每一至两小时巡视一次。

    （4）三级护理

    4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

    4.2 护理要求：

    a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；

    b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；

    c.进行健康教育及康复指导。

    3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。

    附：死亡病员料理事项

    1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。

    2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。

    3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。

    4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。

    5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

    6.整理病案，完成护理记录。

    九．护理会诊制度

    1．对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。

    2．填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。

    3．护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

    4．会诊地点常规设在申请科室。

    5．护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

    6．参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

    7．所填护理会诊单由护理部留档。

    十．病房药品管理制度

    1. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

    2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

    3. 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

    4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。

    5. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

    6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

    7. 需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。

    8. 患者专用的药物，停药后及时退药。

    9. 病房毒麻药管理要求：

    9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

    9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

    9.3 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。

    9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。

    9.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。

    10. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。

    11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。

    十一.病房消毒隔离制度

    1. 医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。

    2. 治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。

    3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

    4. 每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。

    5. 患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。

    6. 注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。

    7. 餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。

    8. 便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。

    9. 治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。

    10. 体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。

    11. 门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。

    12. 婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。

    13. 床单元隔离：

    13.1 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。

    13.2 清洁区挂避污纸，以便随时使用。

    13.4 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。

    13.5 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。

    13.6 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若

    被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。

    13.7 保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。

    13.8 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。

    14. 凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。

    15. 口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。

    16. 对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。

    17. 各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。

    18. 诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。

    19. 转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。

    20. 医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。

    十二.皮肤压力伤登记报告制度

    1. 发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。

    2. 24 小时内通知护理部，由质控员到科室核查。

    3. 填写皮肤压伤观察表。

    3.1 在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。

    3.2 在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

    3.3 根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。

    4. 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。

    5. 当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。

    6. 当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。

    7. 如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

    8. 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。

    十三.导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（新增）

    1.医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。

    2.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。

    3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。

    4.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。

    5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

    6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。

    7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。

    8.发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。

    9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

    十四.病房安全制度

    1． 物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

    2． 病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

    3． 加强对陪住和探视人员的管理。

    4． 贵重物品不要放在病房内。

    5． 病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。

    6． 加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。

    7． 空病房要及时上锁。

    8． 按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。

    9． 消防设施完好、齐全，上无杂物。

    十五.患者膳食管理制度

    1．患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部和配膳员，并填好饮食牌。

    2．开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。

    3．开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。

    4．注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。

    5．要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。

    6．观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。

    7．每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。

    8．患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。

    9．经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。

    十六.健康教育制度

    健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：

    1．对住院患者重点是，但不限于：

    1.1 入院须知宣教

    1.2 传授相关疾病知识

    1.3 手术前及手术后护理知识

    1.4 出院时康复知识

    2．对门诊患者重点是，但不限于：

    2.1 门诊诊疗环境

    2.2 传授相关疾病知识

    2.3 合理用药知识

    3．个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。

    4．集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。

    5．文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。

    6．卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

    7．卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。

    十七.探视、陪伴管理制度

    1．为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。

    2．陪伴适用原则：

    2.1 各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。

    2.2 病情有可能突然发生严重并发症者。

    2.3 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。

    2.4 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。

    2.5 各种介入治疗、手术后者。

    2.6 语言沟通障碍、失明及失聪者。

    2.7 有自杀倾向者。

    2.8 年龄过大（超过75 岁以上），年龄过小（10 岁以下）者。

    2.9 医师认为诊疗需要陪伴的其它患者

    3．凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。

    4．陪伴者须遵守下列规定：

    4.1 与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。

    4.2 自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。

    4.3 节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。

    4.4 陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。

    4.5 有事离开患者，必须通知医护人员。

    4.6 不得私自将患者带离至院外。

    5．陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。

    十八.注射室工作制度

    1. 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。

    2. 严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。

    3. 密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。

    4. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。

    5. 备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

    6. 每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。

    7. 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

    十九.治疗室工作制度

    1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。

    2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

    3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

    4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。

    5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。

    6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

    7. 干缸无菌持物钳，每4 小时更换。

    8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。

    9. 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。

    10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。

    11.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8 小时）。

    二十.换药室工作制度

    1. 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

    2. 除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。

    3. 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

    4. 特殊感染用物不得在换药室处理。

    5. 污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。

    6. 换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

    7. 换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。

    8. 做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。

    二十一.患者入院、出院工作制度

    1.入院：

    1.1 在患者入院之前准备好床单位。

    1.2 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。

    1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。

    1.4 解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。

    1.5 完成护理评估。

    1.6 根据患者的需要制订护理计划。

    2.出院：

    2.1 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。

    2.2 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。

    2.3 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。

    2.4 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。

    2.5 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。

    2.6 收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。

    2.7 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。

    3.转院转科：

    3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。

    3.2 患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。

    3.3 转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。

    3.6 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。

    3.7 转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。

    二十二.物资、器材管理制度

    1. 各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。

    2. 财务收入与支出要详细登记并有两人签字。

    3. 设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。

    4. 定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。

    5. 各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。

    6. 科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。

    7. 各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。

    8. 任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。

    二十三.病人外出检查制度

    1. 遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。

    2. 送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。

    3. 对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。

    4. 准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。

    5. 运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。

    6. 送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。

    7. 离院外出检查应遵循医院相关制度。

    二十四、护理查房制度

    护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。

    1.查房目的：

    1.1 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。

    1.2 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。

    2.查房要求

    2.1 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

    2.2 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

    2.3 护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。

    2.4 病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。

    2.5 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。

    2.6 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。

    3.查房程序

    3.1 护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。

    3.2 根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。

    3.3 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

    3.4 护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。

    二十五. 护理查对制度

    1．医嘱查对制度

    1.1 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

    1.2 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

    1.3 抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间

    1.4 护士长每周总查对医嘱一次。

    2．服药、注射、输液查对制度

    2.1 服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。

    2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。

    2.1.2 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。

    2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

    2.3 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

    2.4 摆药后必须经第二人核对方可执行。

    2.5 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

    2.6 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

    2.7 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

    3．输血查对制度

    3.1 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。

    3.2 查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

    3.3 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

    3.4 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。

    3.5 输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。

    3.5 输血单应该保留在病历中。

    4．手术患者查对制度

    4.1 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

    4.2 查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

    4.3 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

    4.4 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

    4.5 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

    4.6 当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

    5.建立使用‘腕带’作为识别标示制度

    5.1 对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

    5.2 “腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

    6.查对要求

    在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、房号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。

    7.与患者沟通

    在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。

    8.完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记

    录文件。

    二十六.护理人员技能定期评估制度

    为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。

    1. 护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。

    2. 培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。

    3. 培训及评估方法：

    3.1 护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。

    3.2 每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。

    3.3 护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。

    4. 各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。

    5. 各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。

    6. 新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。

    7. 护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。

    二十七.护理新技术准入制度

    1. 在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。

    2. 开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。

    3. 开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。

    4. 护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。

    5. 临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

    6. 护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内

    二十八.护理制度、操作常规变更批准制度

    随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。

    1. 护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。

    2. 护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。

    3. 变更程序：

    3.1 对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。

    3.2 对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。

    3.3 将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。

    3.4 护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6 月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。

    3.5 护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

    4. 变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。

    5. 重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。

    二十九.护理人员继续教育制度

    1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。

    2、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。

    3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则

    4、组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目

    5、对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。

    6、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。

    7、定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。

    8、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。

    三十.护理应急管理预案

    （一）患者紧急状态时的护理应急程序

    1.患者突然发生病情变化时的应急程序

    1.1 应立即通知值班医生。

    1.2 立即准备好抢救物品及药品。

    1.3 积极配合医生进行抢救。

    1.4 必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。

    1.5 某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。

    2.患者突然发生猝死时的应急程序

    2.1 发现后立即抢救，同时通知值班医生、院总值班，必要时通知上级领导。

    2.2 通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。

    2.3 向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。

    2.4 如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。

    2.5 做好病情记录及抢救记录。

    2.6 在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

    3.患者有自杀倾向时的应急程序

    3.1 发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。

    3.2 通知主管医生。

    3.3 做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

    3.4 通知患者家属，要求24 小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。

    3.5 详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏

    导。

    4.患者自杀后的应急程序

    4.1 发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。

    4.2 判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。

    4.3 抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场）

    4.4 立即通知医务处及院总值班，服从领导安排处理。

    4.5 协助主管医生通知家属。

    4.6 配合相关领导及有关部门的调查工作

    4.7 做好各种记录

    4.8 保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。

    5.患者坠床/摔倒时的应急程序

    5.1 患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。

    5.2 初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。

    5.3 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

    5.4 病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。

    5.5 遵医嘱开始必要的检查及治疗。

    5.6 必要时应向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。

    5.7 协助医生通知患者家属。

    5.8 认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。

    6.患者外出（或不归）时的应急程序

    6.1 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。

    6.2 通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。

    6.3 查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。

    6.4 尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。

    6.5 患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。

    6.6 若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。

    6.7 认真记录患者外出过程。

    7.患者发生输血反应时的应急程序

    7.1 患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。

    7.2 报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

    7.3 对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。

    7.4 应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑

    7.5 按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。

    7.6 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。

    8.患者发生输液反应时的应急程序

    8.1 患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。

    8.2 同时报告医生并遵医嘱给药。

    8.3 情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。

    8.4 做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程

    8.5 发生输液反应应及时报告相关部门。

    8.6 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

    9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序

    9.1 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气

    9.2 通知主管医生及病房护士长

    9.3 将患者置左侧卧位和头低脚高位

    9.4 密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。

    9.5 病情危重时，配合医生积极抢救。

    9.6 认真记录病情变化及抢救经过。

    10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序

    10.1 发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。

    10.2 及时与医生联系进行紧急处理。

    10.3 将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

    10.4 高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％～30％的 酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。

    10.5 遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。

    10.6 必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。

    10.7 认真记录患者抢救过程。

    10.8 患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

    11.患者发生化疗药外渗时的应急程序

    11.1 立即停止化疗药液的注入。

    11.2 发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。

    11.3 用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4 ml 配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配制。

    11.4 外渗24 小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。

    11.5 避免患处局部受压，外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。

    12.患者发生误吸时的应急程序

    12.1 当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。

    12.2 及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

    12.3 监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

    12.4 做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

    12.5 通知家属，向家属交代病情

    13.患者发生躁动时的应急程序

    13.1 当发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患者，防止发生意外，并同时通知医生。

    13.2 监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。

    13.3 遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

    13.4 通知家属，向家属交代病情。

    13.5 遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及时中止使用制动约束器具。

    13.6 做好护理记录。

    14.患者发生精神症状时的应急程序

    14.1 立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员。

    14.2 同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。

    14.3 协助医生通知患者家属。

    14.4 要求 24 小时家属陪护。

    14.5 如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。

    14.6 协助医生请专科会诊。

    16.7 遵医嘱给予药物治疗。

    16.8 遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。

    15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序

    15.1 发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。

    15.2 立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。

    15.3 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。

    15.4 及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。

    15.5 给予吸氧。

    15.6 作好心理护理，关心安慰患者。

    15.7 严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。

    15.8 准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量防止发生并发症。

    15.9 熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。

    15.10 遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4-8℃，一次灌注250ml，然后抽出，反复多次，直至抽出液体清澈为止。

    15.11 采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水

    100 ml 加去甲肾上腺素8mg，30 分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频次。

    15.12 认真做好护理记录，加强巡视和交接班。

    16.病房发现传染病患者时的应急程序

    16.1 发现甲类或乙类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、护理部、院感染办公室等）。

    16.2 根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。

    16.3 保护同病室的患者。

    16.4 患者应用的物品按消毒隔离要求处理。

    16.5 患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理。

    17.病房发现确诊或疑似SARS 患者时的应急程序

    17.1 病房一旦发现疑似或确诊SARS 患者,立即启动应急预案。

    17.2 立即报告医务处及护理部并在医务处的统一协调下开展一切工作。

    17.3 在SARS 领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。

    17.4 密切观察患者病情的变化，严格监控医务人员的防护情况，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。

    17.5 备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。

    17.6 患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。

    （二）意外事故紧急状态时的护理应急程序

    1.停水和突然停水的应急程序

    1.1 接到停水通知后，做好停水准备包括：

    1.1.1 告诉患者停水时间。

    1.1.2 给患者备好使用水和饮用水。

    1.1.3 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。

    1.2 突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。

    1.3 加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。

    2.泛水的应急程序

    2.1 立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。

    2.2 如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。

    2.3 协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。

    2.4 告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。

    3.停电和突然停电的应急程序

    3.1 通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。

    3.2 突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。

    3.3 使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。

    3.4 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。

    3.5 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。

    4.失窃的应急程序

    4.1 发现失窃，保护现场。

    4.2 电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。

    4.3 协助保卫人员进行调查工作。

    4.4 维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。

    5.遭遇暴徒的应急程序

    5.1 遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。

    5.2 设法报告保卫处, 夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。

    5.3 安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。

    5.4 暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。

    5.5 主动协助保卫人员的调查工作。

    5.6 尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。

    6.火灾的应急程序

    6.1 发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。

    6.2 根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。

    6.3 发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。

    6.4 关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。

    6.5 将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。。

    6.6 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。

    6.7 组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。

    7.地震的应急程序

    7.1 地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。

    7.2 发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。

    7.3 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。

    7.4 维持秩序，防止混乱发生。

    7.5 注意防止有人趁火打劫。

    8.化学药剂泄漏的应急程序

    8.1 当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。

    8.2 溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。

    8.3 通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。

    8.4 及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似事件发生。

    9.有毒气体泄漏的应急程序

    9.1 发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。

    9.2 立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。

    9.3 如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。

    9.4 及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。

    9.5 维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。

    三十一.护理差错、事故登记报告制度

    1. 各科室建立差错、事故登记本。

    2. 发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

    3. 当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。

    4. 发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

    5. 差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

    6. 发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

    7. 护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

    8. 为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。

    9. 对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。

    三十二. 病房医嘱计算机录入管理制度

    由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。

    1．系统支持：

    1.1 信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

    1.2 要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。

    2.用户管理：

    2.1 医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。

    2.2 操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。

    2.3 对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，

    3.医嘱处理

    3.1 录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。

    3.2 撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。

    3.3 停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。

    3.4 领药/退药

    a 凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。

    b.主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。

    c.患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。

    d.毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。

    e.贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。

    f.出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。

    4．患者信息处理与查询：

    a.及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。

    b.医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

    5.各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。

    三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度

    1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

    2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

    3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

    4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。

    5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。

    6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

    7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

    附： 体温单：

    1. 楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。

    2. 42°C～40°C 之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。

    3. 绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。

    4. 呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。

    5. 血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。

    如：血压mmHg，体重kg，身高cm。

    6. 请假前后体温不相连。

    附：医嘱单：

    1. 长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。

    2. 各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。

    3. 护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。

    附：护理记录：

    1． 危重患者护理记录：

    1.1 记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。

    1.2 记录频次：记录患者24 小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。

    1.3 日间、夜间均应书写记录，每天一份。

    1.4 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。

    1.5 每日应有日间小结和24 小时总结。

    1.6 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。

    2.一般患者护理记录：

    2.1 记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。

    附：危重症护理记录单:

    1. 日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。

    2. 详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。

    3. 详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。

    4. 输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。

    5. 出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。

    6. 病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。

    7. 白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结；夜班护士下班前将24 小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。

    8. 每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。

    附：病室交班报告书写要求:

    1、楣栏填写：

    楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。

    2、病室交班报告书写顺序及写法：

    2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。

    2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。

    2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。

    2.4 空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。

    2.5 空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

    2.6 空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

    2.7 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”。

    2.8 病危患者均需要书写。

    3、危重患者主要书写内容:

    3.1 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2pm、夜间6AM）。

    3.2 患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。

    4、病室报告书写注意点:

    4.1 报告应按照书写顺序及要求书写。

    4.2 报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。

    4.3 当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。

    4.4 患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。

    4.5 日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。

    4.6 书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。

    4.7 报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。

    附：医嘱本使用要求：（未开通病房工作站的医院）

    1. 医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。

    2. 医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。

    3. 医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年.

    4. 开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。

    5. 护士执行临时医嘱，时间不得超过15 分钟。

    6. 核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。

    7. 核对内容包括：

    7.1 医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等）。

    7.2 每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等）。

    7.3 已停医嘱在病历上是否转抄。

    7.4 核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。

    三十四.特殊科室管理制度

    （一）手术室护理管理制度

    1.查对制度

    1.1 患者查对确认制度与流程依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊

    断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。接入手术室后：夜班护士查对进入手术间之前：巡回护士与夜班护士共同查对；进入手术间之后：麻醉医生查对；麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。

    1.2 手术物品查对制度与流程

    1.2.1 清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

    1.2.2 清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。

    1.2.3 手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。

    1.2.4 关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。

    1.2.5 向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。

    1.2.6 严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。

    1.2.7 进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。

    1.2.8 手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。

    1.2.9 有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

    2.消毒隔离制度

    2.1 手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

    2.2 手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

    2.3 进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。

    外出必须更换外出衣和外出用鞋。

    2.4 手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。

    2.5 感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

    2.6 严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。

    2.7 一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。

    2.8 高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做BD 试验，符合要求后方可进行全日消毒工作，并做记录。

    2.9 所有高压灭菌物品均用3M 指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放化学指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。环氧乙烷、低温等离子灭菌的器具，应使用专用灭菌包装，灭菌后指示条变为黄色，125 卡灭菌后变为绿色，低温等离子灭菌指示卡变为黄色，证明该包已经灭菌，方可使用。

    2.10 手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：

    2.10.1 棉布包装材料和开启式容器：温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；

    2.10.2 其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。

    （二）供应室护理管理制度

    1．工作制度

    1.1 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。

    1.2 工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。

    1.3 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。

    1.4 回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。

    1.5 每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。

    1.6 严格执行工作人员手的消毒。

    1.7 每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。

    1.8 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。

    1.9 每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。

    1.10 定期检查各种仪器设备，确保使用安全。

    1.11 按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。

    2. 消毒隔离制度

    2.1 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。

    2.2 工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。

    2.3 供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。

    2.4 回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。

    2.5 凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。

    2.6 凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。

    2.7 消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。

    2.8 对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做B-D 试验； 每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。

    2.9 严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。

    2.10 严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和开启式容器：温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。

    2.11 每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。

    2.12 工作人员必须掌握正确地“手卫生”制度与操作流程。包括：进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后，必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区、无菌区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后均要洗手；进行各种包装操作前后均要洗手；如工作时被污染或疑似污染时，随时洗手。

    （三）.血液透析室护理管理制度

    1．工作制度

    1.1 在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。

    严格执行各项规章制度和操作常规。

    1.2 血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。

    1.3 进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。

    1.4 注意观察患者透析时状况，及时处理问题。

    1.5 保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。

    1.6 定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。

    1.7 治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。

    1.8 备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。

    1.9 原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。

    1.10 工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂誌。

    2. 消毒隔离制度

    2.1 血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。

    2.2 任何人进入透析间应更衣、换鞋。

    2.3 严格划分清洁区、污染区。

    2.4 各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。

    2.5 设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。

    2.6 血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30 分钟，每日下班后紫外线照射消毒1 小时。

    2.7 血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2 次。

    2.8 血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。

    2.9 每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。

    2.10 工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。

    （四）.急诊科/室护理管理制度

    1.工作制度

    1.1 工作人员必须遵守各项规章制度，用首都医务人员行为规范要求自己。

    1.2 对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。

    1.3 急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。

    1.4 不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。

    1.5 仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。

    1.6 能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务；牢记急诊科的宗旨：高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。

    2. 急诊分诊工作制度

    2.1 热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。

    2.2 呼叫各科医生，对5 分钟内不到岗或不回电话者要做记录。

    2.3 遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报告医务处。遇烈性传染病，在通知医务处的同时，通知区防疫站。

    2.4 对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。

    2.5 配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。

    3.抢救室工作制度

    3.1 抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。

    3.2 一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。

    3.3 每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。

    3.4 抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。

    3.5 无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。

    3.6 抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫一次。

    3.7 抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。

    3.8 抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。

    3.9 抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后及时补充齐全。

    3.10 对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。

    （五）分娩室护理管理制度

    1. 工作制度

    1.1 工作人员进产房前应更换手术衣裤、拖鞋、带好口罩、帽子，非本室工作人员禁止入内。

    1.2 产妇进入产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。

    1.3 产妇在产程进展中，如有异常情况应及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作。

    1.4 工作人员态度要严肃认真，对产妇应体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护性医疗制度。

    1.5 严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作。

    1.6 产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温度24～26℃，湿度50～60%。

    1.7 凡无菌物品应有消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。

    1.8 每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。

    1.9 产房内一切物品不能随意带出，借物应严格遵守借物手续。

    1.10 产后半小时内应进行新生儿早吸吮早接触。

    1.11 接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。

    1.12 产后观察2 小时，若无异常护送母婴返休养室（母婴同室）。

    2.消毒隔离制度

    2.1 进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非产房工作人员严禁入内。

    2.2 保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液（有效

    氯含量500mg/L）擦拭，产房每日通风3 次。每次分娩后，产床、器械

    等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌；用后的垃圾分类放置；墙面，地面

    每2 周用消毒液刷洗一次。

    2.3 无菌物品消毒期限，每年10 月1 日-4 月30 日为两周，5 月1 日-9 月

    30 日为一周。产房器械，产包等物品一用一灭菌，严格执行无菌操作规程。

    2.4 产包开启≥2 小时如仍未生产，应从新更换并再次消毒外阴。

    2.5 干缸无菌持物钳每4 小时更换消毒一次。

    2.6 开启的无菌物品每24 小时更换消毒。铺好的无菌盘每4 小时更换消毒，并注明开启时间。

    2.7 每月做空气培养及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。

    2.8 遇有急诊产妇(未知生化结果的)，分娩后器械、被服等单独消毒处理;肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。

    （六）新生儿室/母婴同室护理管理制度

    1. 工作制度

    1.1 布局合理，病室规范。每日通风2-4 次，室温22-24℃，湿度50-60%，保持病室空气新鲜无异味、无污染源，每日紫外线消毒一次。

    1.2 对母婴实施整体护理，认真填写护理记录单，每班床头交接班。

    1.3 新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触30 分钟

    1.4 根据婴儿情况随时更换尿布，注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况，产妇给予晨晚间护理。

    1.5 婴儿每日洗澡一次，常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣服每日更换。

    1.6 婴儿餐具一用一消毒。

    1.7 卡介苗、乙肝疫苗接种应专人负责，并做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。

    1.8 每日做好乳房护理，指导产妇挤奶，负责奶库的管理。

    1.9 母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。

    （七）病区监护室护理管理制度

    1.工作制度

    1.1 病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。

    1.2 保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。

    1.3 保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3 次：夜班晨、上午、下午各一次。

    1.4 医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。

    1.5 患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。

    1.6 病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。

    1.7 急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。

    1.8 报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。

    1.9 医护人员每日查房两次。

    1.10 护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。

    1.11 值班医生24 小时不允许离开病房。

    1.12 做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。

    1.13 遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。

    1.14 护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。

    1.15 与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。

    1.16 全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以监护室的工作为先。

    1.17 对床位较多及住院患者流量较大的病区，可设副护士长（或护理组长）负责监护室的日常运行，监护室护士应相对固定。

    2. 抢救制度

    2.1 紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。

    2.2 严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。

    2.3 对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

    2.4 严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。

    2.5 及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。

    2.6 抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

    3. 消毒隔离制度

    3.1 工作人员进入监护室按规定着装。

    3.2 清洁及污染工作区域划分明确。

    3.3 医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。

    3.4 接触病人或操作前后都要洗手。

    3.5 接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。

    3.6 监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒；或用过氧乙酸稀释成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2 小时。

    3.7 每天用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。

    3.8 治疗室每月进行空气培养1 次，报告存档。

    3.9 每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。

    3.10 每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。

    3.11 无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养1 次，并有报告存档。

    3.12 合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。

    3.13 专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。

    3.14 医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。

    3.15 呼吸机管道每48 小时更换1 次，消毒处理后备用。

    3.16 氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1 次。

    3.17 吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒一次，并有记录。

    3.18 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。

    3.19 在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂（有效氯含量500mg/L）擦拭，长期住院病人每日擦拭1 次病床。

    3.20 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。

    3.21 传染病病人消毒隔离应做到：

    1）穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。

    2）戴双层橡胶手套。

    3）正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。

    4）单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20 分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

    （八）介入（导管）室护理管理制度

    1. 工作制度

    1.1 导管室工作由科主任领导和全面负责，护士长协助进行日常管理。

    1.2 进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。

    1.3 明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。

    1.4 严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对制度，依据预约通知单和病人病历查对，给药前严格执行三查七对制度。

    1.5 检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。

    1.6 备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点。

    1.7 严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、毒麻药品建立登记本，专人负责，每日清点，一次性耗材账目清楚，使用后要毁形处理。

    1.8 保持导管室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。

    1.9 注意X 线防护，各类造影机器运转期间，室内工作人员应着铅衣。

    2. 消毒隔离制度

    2.1 凡进入导管室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未经允许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。

    2.2 导管室每天进行地面、手术床、墙壁及机器擦拭清洁二次，室内保持空气流通，保持一定的温度和湿度。每个工作日都要进行空气消毒，每周大扫除一次。

    2.3 无菌物品和未消毒物品应分别放在固定位置，不能混放。已消毒物品按要求标明失效期。

    2.4 每日检查无菌物品有效期并更换无菌持物钳罐，每周一、周四更换消毒液。手术器械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理，按要求选择合适的消毒剂浸泡，分类消毒或灭菌。乙型肝炎表面抗原阳性的患者用后器械单独浸泡。

    2.5 凡规定一次性使用的物品不可回收再用，应放入黄色医疗废物专用包装袋内，按医疗废物处理。

    2.6 导管室每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、灭菌后的物品）做好记录。

    三十五.手部卫生规范与质量监管制度

    在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。

    1. 洗手的指征

    1.1 进入或离开病房前必须洗手。

    1.2 在病房中由污染区进入清洁区之前。

    1.3 处理清洁或无菌物品前。

    1.4 无菌技术操作前后。

    1.5 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。

    1.6 接触病人伤口前后。

    1.7 手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后

    1.8 在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。

    1.9 戴手套之前，脱手套之后。

    1.10 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。

    1.11 使用厕所前后。

    2．手消毒指征

    2.1 为患者实施侵入性操作之前。

    2.2 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。

    2.3 接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。

    2.4 接触感染伤口和血液、体液之后。

    2.5 接触致病微生物所污染的物品之后。

    2.6 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

    2.7 接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。

    3．手部卫生的监督管理

    3.1 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

    3.2 使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。

    3.3 确保消毒剂的有效使用浓度。

    3.4 定期进行手的细菌学检测。

    3.5 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。