一、急诊工作制度

    1. 各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。

    2. 医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

    3. 急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%， 各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。

    4. 医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。

    5. 急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。

    6. 对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

    7. 急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

    8. 急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

    9. 急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。

    10. 对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。

    11. 要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。

    12. 急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。

    二、抢救室工作制度

    1. 抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

    2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

    3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

    4. 每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

    5. 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

    6. 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

    7. 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

    8. 每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。

    三、急诊观察室制度

    1. 不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

    2. 各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。

    3. 急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

    4. 急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

    5. 值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。

    6. 急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

    四、门诊工作制度

    1. 医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

    2. 各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

    3. 门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。

    4. 对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。

    5. 对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。

    6. 对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。

    7. 门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

    8. 门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

    9. 加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。

    10. 门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

    11. 门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

    12. 门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

    13. 对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。

   

    五、处方制度

    1. 医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

    2. 执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

    3. 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

    4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

    5. 医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

    6. 处方内容

    （1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

    （2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

    （3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，

    核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

    （4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

    7. 处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

    8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。

    9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

    10. 一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

    11. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

    12. 药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

    13. 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

    六、病历书写制度

    1. 医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

    2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

    3. 门诊病历书写的基本要求：

    3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

    3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

    3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

    3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

    3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

    3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

    3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

    4. 住院病历书写的基本要求：

    4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。

    4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

    4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

    4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

    4.5 再次入院者应写再次入院病历。

    4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

    4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

    4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

    4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

    4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

    4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

    4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

    4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

    4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

    5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

    七、查房制度

    1. 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

    2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

    3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

    4. 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

    5. 查房的内容：

    5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

    5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

    5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

    6. 院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

    八、医嘱制度

    1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

    2. 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

    3. 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

    4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

    5. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

    6. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

    7. 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

    8. 通过医院HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。

    九、医疗质量管理制度

    1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

    2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

    2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

    2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

    2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

    2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

    2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

    3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

    3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，

    3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

    4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

    4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

    4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

    5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

    6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

    7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

    8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

    9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

    10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

   

    十、医院感染管理制度

    1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；

    2. 建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。

    3. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

    4. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

    5. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

    6. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

    7. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

    8. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

    十一、查对制度

    1.临床科室

    1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

    1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

    1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

    1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

    1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

    2.手术室

    2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。

    2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

    2.3 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

    2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

    2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据

    2.6 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。

    3.药房

    3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。

    3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

    4.血库

    4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

    4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

    5.检验科

    5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

    5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

    5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

    5.4 检验后，查对目的、结果。

    5.5 发报告时，查对科别、病房。

    6.病理科

    6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

    6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

    6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

    6.4 发报告时，查对单位。

    7.医学影像科

    7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

    7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

    7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏

    7.4 发报告时，查对科别、病房。

    8.理疗科及针灸室

    8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

    8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

    8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

    8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

    9.供应室

    9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

    9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。

    9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

    9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标

    10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）

    10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

    10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

    10.3 发报告时查对科别、病房。

    11.其他科室

    应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

    十二、会诊制度

    1. 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

    2. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

    3. 急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。

    4. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

    5. 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

    6. 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

    7. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

    十三、转院、转科制度

    1. 医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

    2. 病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

    3. 较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

    4. 病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。

    十四、病例讨论制度

    1.临床病例（临床病理）讨论

    1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

    1.2 临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

    1.3 每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

    1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

    1.5 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

    2.出院病例讨论

    2.1 有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

    2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

    2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

    a.记录内容有无错误或遗漏。

    b.是否按规律顺序排列。

    c.确定出院诊断和治疗结果。

    d.是否存在问题，取得那些经验教训。

    3.疑难病例讨论会：

    3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，

    3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

    4.术前病例讨论会：

    4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

    4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

    4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。

    4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。

    5.死亡病例讨论会：

    5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

    5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

    5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，

    5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

    十五、值班、交接班制度

    1.医师值班与交接班：

    1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

    1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

    1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

    1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

    1.5 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

    1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

    1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

    1.8 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

    2.护士值班与交接班：

    2.1 病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

    2.2 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

    2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

    2.4 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

    2.5 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

    3.药房、检验、超声、医学影像等科室：

    应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

    十六、 手术管理工作制度

    1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。

    2.工作人员管理：

    2.1 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

    2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

    2.3 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

    2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

    2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

    3. 环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。

    4. 手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。

    附、围手术期管理制度（新增）

    （一）术前管理：

    1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

    2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

    3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。

    4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

    5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

    6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

    （二）手术当日管理：

    1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

    2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

    3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

    4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

    5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

    6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

    7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

    8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

    （三）术后管理：

    1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

    2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

    3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

    （四）围手术期医嘱管理：

    1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

    2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

    十七、麻醉科工作制度

    1. 麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。

    2. 担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

    3. 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

    4. 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录

    5. 实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

    6. 术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

    7. 术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

    8. 急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

    9. 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

    10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

    附：麻醉恢复室管理制度（新增）。

    1. 为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院根据情况设置麻醉恢复室。

    2. 麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。

    3. 凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。

    4. 待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward 苏醒评分，必须达到4 分才能离开麻醉恢复室。

    5. 如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。

    6. 患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。

    十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

    1. 根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

    2. 医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

    3. 报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。

    4. 受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。

    5. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。

    6. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

    7. 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。

    8. 7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：

    （1） 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；

    （2） 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；

    （3） 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

    十九、医疗技术管理制度

    1. 医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

    2. 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。

    3. 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

    4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。

    5. 进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。

    6. 医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。

    7. 新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。

    二十、临床检验危急值报告制度

    1. “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

    2. 医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。

    3. 建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。

    4. 临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。

    5. 在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。

    6. 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

    7. 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。

    二十一、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度

    1. 临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。

    2. 采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别系统。

    3. 标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。

    4. 建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

    5. 为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

    6. 具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

    7. 各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。

    二十二、患者评估管理制度

    1. 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

    2. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。

    3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。

    4. 患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

    5. 病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。

    6. 医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

    7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

    二十三、手术（有创操作）分级管理制度

    1. 省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。

    2. 分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

    3. 三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。

    4. 医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。

    5. 医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

    6. 医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。

    7. 各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。

    8. 对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

    9. 对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。

    10.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、

    术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。

    11.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。

    12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。

    13.手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。

    二十四、主诊医师负责制度

    1. 必须在进一步认真落实科主任负责制，三级医师（主任医师、主治医师、住院医师）责任制和"病人选择医生"的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。

    2. 每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员（副主任医师-主治医师-住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。

    3. 医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。

    4. 主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。

    5. 主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。

    6. 主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。

    7. 建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗小组的医疗行为。

    二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度

    1. 医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

    2. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

    3. 医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

    4. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

    4.1 由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。

    4.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

    4.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

    4.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

    5. 诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

    5.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

    5.2 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

    5.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

    6. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于：

    7. 重点项目：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。

    8. 可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权项目，可将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。

    二十六、首诊负责制

    1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

    2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

    3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

    4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

    5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

    6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

    7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

    8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

    9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

    10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

    二十七、约束器具使用制度

    1. 医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。

    2. 对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。

    3. 使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。

    4. 使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。

    二十八、急危重病人抢救及报告制度

    1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。

    2. 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

    3. 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，

    4. 科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

    5. 上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

    6. 如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

    二十九、血液净化室工作制度

    1. 血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治重危病人的高危操作，应实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。

    2. 医院应设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。同时应获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科室的强力支持。

    3. 透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应配置有符合规格的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。

    4. 必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。

    5. 血液透析室应至少每月进行透析液细菌培养、每3 个月进行透析液内毒素检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血液透析治疗。

    6. 血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。

    7. 血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制（或由主治医师及以上医师），进行查房，监督及评估病人的透析质量。

    8. 血液透析室由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和肾内科临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等及解决临床疑难问题。

    9. 教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停水、停电、地震等。

    三十、住院病历环节质量与时限基本要求

    根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是

    1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

    2.入院记录：

    2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。

    2.2 一般项目填写齐全。

    2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

    2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

    2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。

    2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

    2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

    3.病程记录：

    3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

    3.2 日常病程记录要求：

    3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。

    3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。

    3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

    3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

    3.7 要记录更改重要医嘱的原因。

    3.8 辅助检查结果异常的处理措施。

    3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

    3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

    3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成

    4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

    5.上级医师日常查房记录要求：

    5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

    5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

    6.手术科室相关记录（含介入诊疗）

    6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录

    6.2 术前一天病程记录/术前小结

    6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成

    6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成

    6.5 术后首次病程记录要及时完成；

    6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

    7.辅助检查：

    7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

    7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

    7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录

    7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录

    8.医嘱单的基本要求：

    8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

    8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

    8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

    8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

    9.知情同意书：

    10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

    10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

    10.出院记录：

    10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

    10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

    10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

    11.讨论记录

    11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

    11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

    12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完

    12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；

    12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；

    12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；

    12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；

    12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

    三十一、病房小药柜管理制度

    1. 病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

    2. 病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

    3. 定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。

    4. 毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。

    5. 药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。

    三十二、预防保健科工作制度

    1. 协助有关部门建立健全支持社区服务机构与基层医院网，培训基层卫生技术人员。

    2. 积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。

    3. 指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好传染病报告、统计，家庭病床及访视工作。

    4. 指导并担任本院和辖区的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇女病，儿童病的普查普治工作。

    5. 负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。

    6. 建立并管理好职工病案。

    7. 保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。

    三十三、中医科工作制度

    1. 各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。

    2. 医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。

    3. 中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本

    规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。

    4. 对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。

    5. 有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。

    6. 积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。

    7. 有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。

    三十四、针灸室工作制度

    1. 严格无菌操作，严密消毒，使用一次性针，防止交叉感染。

    2. 凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。

    3. 采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。

    4. 使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。

    5. 经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。

    6. 针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。

    三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度

    1、医学工程/医疗器械部（科、组）是在院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行相关法规和设备器械管理的职能性。

    2、必须严格执行《中华人民共和国计量法》、《医疗器械监督管理条例》及《医疗卫生机构仪器设备管理办法》等相关的法律法规。

    3、凡属医疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学工程部（科、组）统一负责计划、购置、供应、管理、维修、计量、安全质量监测和评估、处置等技术保障工作。

    4、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

    5、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和年度工作计划，并予以实施。

    6、必须牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念，开展临床使用人员培训和应用质量保证工作，确保在用设备安全有效，保障临床工作的正常运行，抢救用设备完好率达≥90%。

    7、加强本专业的学科建设，组织本部门的各级医学工程管理与技术人员参加各类在职培训，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

    8、三级以上医疗机构和有条件的二级医疗机构的医学工程部门应逐步建立临床工程师制度，开展医工结合的科研教学工作，参与和支持临床适宜技术的选择和临床效果评估。