发改委、卫生部近日下发《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，开启了全国范围内按病种收费方式改革的大幕

　　按病种付费：新医改再突破

　　按发病种类进行定价收费治疗，无疑是新医改的又一重大突破。从5月1日起，北京、成都、河南等地正式开始实行按病种付费的定价方式改革。6月开 始，安徽省安庆市等地的新农合住院按病种付费试点工作也将全面启动。届时，非穿孔性急性阑尾炎、短暂性脑缺血、宫颈癌等病种都将被明码标价。

　　从按项目到按病种收费

　　长期以来，在我国医疗付费机制中占据主导地位的一直是按项目付费制度。这种“后付制”因其操作方便而广泛采用，但由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数相关，让过度医疗服务和诱导需求来增加收入有了可趁之机。

　　按单病种限价收费，即是针对患者所患疾病，由医生专门为其制定一个最简洁、有效的治疗方案，对患者所接受的所有检查、用药、治疗、手术耗材都按照严格标准收费，在此基础上对整体费用实行最高限价，有助于挤干医疗费用的虚高水分。

　　其实，北京市早在1993年就已经开始了按病种付费制度的研究工作。2003年，北京市医疗保险中心选取阑尾炎作为单病种付费改革的试点。操作方法是，参保人员因患急性阑尾炎在定点医疗机构住院实施阑尾切除术治疗，医保部门确定三级定点医疗机构的标准为3100元，其中医疗保险基金支付2263元，参保人员自付837元。一旦医院的诊疗费用超过3100，由医院自身承担额外费用。

　　随后，北京市又开始探索根据年龄、性别、疾病严重程度、住院天数等因素把病人分入诊断相关组、医保机构确定给予医院的补偿标准。

　　据相关人员介绍，开展按病种付费方式改革，意在促使医疗机构建立成本约束机制，规范医疗机构临床诊疗行为，从而达到控制医药费用不合理增长的目的。

　　试点医院如何面对绩效考核

　　记者了解到，北京市首批确定按病种付费试点的是六家公立医院，包括北大人民医院、北医三院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院等。应用于临床路径的 疾病暂时只有诊疗手段清晰、治疗效果明确的常见病和多发病。发改委和卫生部遴选了104个病种，供各地开展按病种收费方式改革试点时参考。但是，施行临床 路径，带有强制性的操作程序使医生的工作量大为增加，如何监督也是一大难题。

　　其实近年来，北大人民医院对于操作、监管等方面已经进行了相应改革探索。他们的改革思路是，逐步试行与收支结余脱钩的绩效奖励措施，消除因逐利 行为导致患者医疗费用增长或医疗质量下降；鼓励科室收治疑难重症患者，体现大学附属医院的价值，发挥三级医院应有的作用；同时缩短各类检查预约时间，缩短 患者等候时间。

　　此外，民营医院也纷纷跨入到单病种定价收费的大潮中来。据爱尔眼科（300015）的相关人士介绍，去年以来，该医院对白内障手术就采取了单病种收费的模式。该负责人表示，采取这种结算方式，对没进入医保体系的民营医院来说，是一种可控的结算方式，不仅能帮助其与公立医院竞争，也促使民营医院更快地被纳入到医保体系中来。

　　但值得注意的是，推行按病种付费的关键是改革医院的绩效考核制度。中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏说，从国外实行DRGs管理的 操作经验来看，实行这项制度需要配套实施临床路径管理体系。根据国际管理经验，实行DRGs后，还可能出现医生诱导患者住院、手术，或者分次诊疗赚取不正 当利益等行为。他介绍说，北大人民医院针对这个问题建立了全程质控系统和与收支结余脱钩的绩效奖励措施。质控系统包括事前提醒、事中监测和事后检查三个部 分，共设88个质控点。例如对三日确诊、术前住院日、医院感染等指标可及时采集、反馈，实现环节控制。而在考核方面则建立了个性化的以工作效率为主的考核 指标和考核周期。例如，内科系统主要考核出院人次与主要病种出院人次。

　　挤掉医疗费用的水分

　　推行单病种限价收费，涉及控制医药成本、规范内部管理、改善服务、提高医疗技术水平等诸多环节，是一项十分复杂的工程。为此，医院要进行先期调查，分别制定临床路径，确定规范的治疗方案，而后按科室、医疗组测算成本，确定限价金额。

　　北医三院一位正在看诊的外科医生对记者说，按病种收费并不是想象中那么简单，要针对不同的患者考虑其是否适用单病种限价的条件，这包括患者的年 龄大小、会不会出现并发症等不良反应、诊治时间长短等。虽然要和患者签订协议，但医生还是担心疾病发展难以控制，并发症不断发生，造成医患之间发生不必要 的纠纷。

　　有的医生还担心限定的价格不合理，因为一旦费用花销超出限定价格就要自己负担。正因为此，一些患者也有所顾虑，医生会不会因为限价在用药上选择便宜的，而不注重效果，反而耽误了病情。

　　对此，财政部财政科学研究所副所长王朝才认为，限价是挤掉医疗费用水分的一种有效手段，在制定之初已经对药物质量、价格等作出了严密谨慎的规 定，应该不是问题。关键是有关部门要抓紧制订相关配套方案。对医院实施单病种限价的结余，是不是可以归医院，这点在一定程度上也可能影响到医院实施限价的 积极性。