疾病诊断相关分组的研究与进展

王焱
(天津市传染病医院病案室天津300192)
【摘要】疾病诊断相关分组(DRGs)被广泛证明应用于医疗保险支付制度中对控制医疗费用不合理的上涨具有重要的现实意义。文章介绍DRGs在我国医疗保险领域的实践状况的基础上, 结合国外经验, 对制定中国版DRGs进行了探析, 提出在医疗保险制度中实施DRGs支付方式的要点以及相关的解决对策, 即通过规范疾病诊断和编码、制定临床诊疗规范、建立科学的病种成本核算系统和完善医疗质量监督机制, 实现DRGs在我国医疗保险支付制度中的应用。
【关键词】疾病诊断相关分组(DRGs)；支付方式；医疗费用
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）08-0417-02
        近几十年来, 如何解决稀缺的卫生资源与医疗费用的高速增长的冲突已经成为世界各国面临的普遍难题, 许多国家都在积极寻求能够控制卫生费用增长的有效途径。上世纪80 年代, 美国研制出一种基于疾病诊断相关分组(Diagnosis Related GroupSystem, DRGs)为基础的预定额付费方式(ProspectivePayment System, PPS),将传统的实报实销的后付制转变为预付制,实践证明这种方式在控制不合理费用增长和过度医疗服务需求上发挥了积极的作用[1]。此后,不少国家均在此基础上探索适合本国国情的DRGs-PPS付费制度。
        1DRGs在国外的应用及发展
        疾病诊断相关组(Diagnosis Related Group System DRGs)是一种病例组合方式,它综合考虑病例主要诊断、附加诊断、手术、并发症/合并症、年龄、入院情况、出院转归等诸多因素的影响,对病例进行分类组合成若干诊断相关组,每一组都有较高的同质性,有着相同的卫生资源消耗,经过超大样本量的研究,制定出每组病例的支付标准,结合预付费制度,患者到医疗机构就诊,向第三方(如医保部门)支付一定的费用,由第三方向医疗机构按患者的DRGs分组付费,改按项目付费为按疾病诊断相关组付费,从而有效地制约医院的医疗行为,激励医院降低成本,减少卫生资源的浪费,达到控制医疗费用的目的[2、3]。
        1.1DRGs源于美国。最初DRGs是将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案,是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。由于在医疗服务市场中存在着严重的信息不对称,出现了诱导需求,即需方被动和供方垄断性,医生掌握的专业信息在很大程度上会影响甚至决定消费者的选择。医院里大约80%～90%与经济相关的决定是由医生做出的[4]。诱导需求会导致医疗资源利用的不公平、低效率和过快增长,针对这一问题,美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组——预付款制度付费方式。该系统在公平有效地分配和管理卫生资源方面做出了巨大贡献, 被世界上许多国家借鉴为医疗卫生支出的依据[5]。
        1.2英国对DRGs的研究。英国的病例组合研究开始于1986年,在进行深入细致研究后,形成卫生保健资源分类法(Health- care Resource Groups, HRGs),主要用于卫生资源的管理和医疗的评价。到1997年, HRGs已经推出了第3代版本,其病例不仅仅局限于住院病人,急诊病人和门诊病人亦被分门别类进行组合研究[6]。
        1.3DRGs在澳大利亚的应用与发展。澳大利亚从1984年2月开始实行一种称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划。根据这一医疗保险计划,所有的澳大利亚居民都可免费享受医院医疗服务,病人在公立医院的费用都不需自己支付,因公立医院的绝大部分经费来源于州政府的拨款,从而加重了国家负担。于是,作为一项重大改革,澳大利亚于1988年开始引进DRGs,用于医院内部及院际间评估。1991年,成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC),统筹病例组合方案的研究。1988-1993年,联邦政府投资2930万澳元支持相关的研究,从而导致了具有澳大利亚特色的DRGs的产生。1991年,研制出具有527个DRGs的AN-DRGv1.0，1993年,推出具有530个DRGs的AN-DRGv2.0, 并从当年7月1日起,全国实行按DRG和PPS对医院进行费用补偿。1995年,又推出AN-DRGv3.0,增加到667个DRGs[5]。1999年AN-DRG被更为完善的AR - DRG (Australian RefinedDiagnosis Related Groups) 替代[7]。
        1.4德国DRG付费模式及其取得的成果。德国政府在对美国和澳大利亚的DRGs系统进行深入研究后,政府于2000年11月, 研究开发了适合德国应用的G-DRG系统,并建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院赔付系统研究中心”(简称DRG研究中心)[8]。中心的主要工作除建立一套确定DRG疾病组别的规则及相关编码的规则外, 主要是通过疾病和费用数据库的建立, 测算DRG的付费标准。德国DRG付费制度确定的基本原则是: 同种疾病的付费标准一致。全国使用统一的DRG编码；在适用范围上,DRG 系统几乎适用于所有的病人, 包括48 小时内出院的病人或者长期住院的病人；在病种的覆盖上, 除精神疾病外,DRG系统几乎覆盖所有的病种,特殊支付的病种仅限于血透等少数病种；在疾病分类及编码上,采用内外科分离,并充分考虑并发症等因素；根据健康保险改革法案确定的目标, 最终实现权重系数全境统一,基础付费标准各州统一[8]。这些基本原则对于我国实行DRG 系统有很大的借鉴意义。
        2DRGs在中国的研究和应用状况
        2.1DRGs理论在我国的研究进展情况:20世纪80年代末,国内学者已经开始从理论上探索DRGs在中国医院管理中的应用。1989～1993年,黄慧英[9]引入美国当时DRGs最新版本AP-DRGsⅧ,对北京市10家综合医院的10万份病例进行DRGs分组研究, 结果说明对出院病例进行DRGs分组是可行的。同期,马骏[10]的研究显示可以通过DRGs对病种费用的控制实现医疗质量的提高。2000年,张力[11]等人从临床诊疗分型的基础上提出“四型三线”的病例组合方式,旨在建立病例质量管理指标体系。2003年,蔡乐[12]应用AID算法对云南省综合性医院39万病例进行DRGs分组研究,最后得出592个病例组合。但上述研究主要集中在DRGs对医院医疗质量和管理的应用方面,很少有研究将DRGs方法进一步引申至医疗保险支付方式中。2004年8月,国家补贴明确要求进行按病种付费试点, 当时,国家卫生部办公厅下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》, 选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海等地探索试点,目的在于:促进因病施治、合理检查和合理用药, 规范医疗行为, 减轻患者医药费用负担[13]。

在“以药养医”和“以检查养医”, 提供过多医疗服务, 使医疗费用不断上涨的今天,单病种付费也不失为一个解决“看病难, 看病贵”的有效方。
        2.2DRGs在我国的应用现状:DRGs作为一种病例分型的方法,可以用作对不同医疗服务机构提供的服务的效率和质量进行比较,也可以作为健康服务购买的支付依据。因为目前尚未形成中国版的DRGs,故该方法还没有应用至我国医院质量评价领域,但在医疗保险支付制度中,目前已有城市开始了部分病种的DRGs付费试点。2004年,上海市选择了顺产等常见的9个病种作为试点(沪医保〔2004〕108号), 2005年又增加了6个病种（沪医保〔2005〕127号), 这15个病种均属于外科病历, 以平均住院费用作为支付标准, 但实施效果未见报道。其他城市多以“单病种付费”作为病种付费的改革形式, 如北京、陕西、云南、重庆和黑龙江等地, 但这种“按病种付费”的设计理念在实施中有所走形, 在很多地区最终演化成“单病种限价”模式:将某一种疾病治疗流程中的用药、检查项目等费用叠加起来,制定一个收费上限。超支部分由医院负担, 若没有超支则只需交纳实际医疗费用。从概念上来讲,单病种付费与DRGs同属于按病种付费的范畴, 都是以疾病诊断为基础的患者分类方案,但两者并不完全一致。DRGs可以理解为具有同一主诊断且耗用资源相似的一个病例组合,是具有相似病情的一组患者的集合,其组内的同质性和组间的差异性明显； 单病种付费仅考虑疾病诊断, 病种间费用的统计学特征表现并不突出[14]。除台湾地区版的Tw-DRGs(2007)分组为969项, 国外其他版本一般只有600个左右,而单病种有上万个,如果再考虑患者、治疗、并发症与合并症,可能有几万、十几万的不同情况, 随着单病种支付范围的扩大,必然会导致过高的管理费用。因此,从单病种向DRGs过渡应当是实施按病种付费的必然趋势。
        2.3DRGs在我国面临的挑战:DRGs是当前国际上公认的比较先进和科学的付费方式,但受我国卫生事业发展水平等方面的影响, 我国实行单病种向DRGs的过渡会遇到很多困难,单病种收费使医务人员既要保证医疗质量，又要考虑费用问题，增加了医疗风险，致使医院不敢贸然行事[15]。由于疾病的复杂性、不可预测性和成本费用的不可控制，使得病种的挑选难度较大[16]。其次，价格的测算工作比较复杂。由于病种复杂多变，即使同一疾病也会因治疗方病情不同而造成成本的很大差异[17]。因此,需要灵活应对可能出现的具体问题。(1)健全的信息系统。DRGs要求医院必须有完善的信息化系统,使管理者掌握各类疾病的临床诊疗现状,及时对一些疾病诊断分类进行调整,但是,我国目前的国情是很多医疗机构的信息系统建设还不够健全,而且,在短时间内取得重大突破也不切实际。(2)我国内地医疗费用的情况与西方(美国、德国、澳大利亚), 甚至亚洲(日本、新加坡及我国的台湾和香港)均有很大的不同。主要是人力成本在病人费用中所占的比重明显偏低, 药品和医用材料所占比重过高[18], 因此, 病人费用所表现出来的统计规律很可能与海外的情况有显著的差异。对某些疾病,我们可能不得不提出我国细化的DRGs分组的特殊方案(Chinese RefineDRGs),这就要求详细了解病人的治疗过程,费用成本分析和更为细致的原始数据[19]。(3)医保覆盖面。美国之所以能很好地推行DRGs预付制度, 与美国医保覆盖面较大这一国情密不可分。DRGs不是根据医院的投入,而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准,通过医疗保险对医院直接补偿,使政府对医疗费用的控制更为直接和有效。而目前,我国医疗保险覆盖的人群仅占全国总人口的10%左右,大量的自费病人和自费项目如何纳入到DRGs的赔付体系也是我国医疗付费制度改革必须面对的特殊问题[20]。(4)统一的管理研究中心。如前所述, 德国DRG付费制度的推进得益于所建立的DRG研究中心, 负责建立一套确定DRG疾病组别的规则及相关编码的规则, 建立统一的疾病和费用数据库, 测算DRG的付费标准,这为他们在全国范围内DRG付费制度的统一实施奠定了基础, 取得了一定的成效。而我国人口众多,地区差异较大,目前,省一级的统一都很难达到,全国范围内的统一更是一项艰巨的工程。
        综上所述, 现阶段我国医疗保险实施全病种的DRGs支付制度的条件还不够成熟, 但按病种付费替代传统的按项目付费已成为医疗保险支付制度发展的必然趋势。对于医院信息系统比较健全的城市,可以尝试进行DRGs分组研究,对其中的常见病种进行DRGs支付试点,在积累管理经验的同时逐步扩大DRGs实施范围,最终形成中国版的DRGs支付制度。
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