引进RBRVS理念用于绩效考核

RBRVS评估系统，是美国用来合理支付医师服务费用的考评体系。其主要内容是把医师的工作量、开业成本和所受专业培训的机会成本作为资源消耗因素，测算出医师每次服务的相对值，客观地计算出医师的劳务报酬。该评估系统于1992年在美国施行成果后，如今已成为美国抑制医疗费用上涨的举措之一，在美国、德国、加拿大、日本等国家应用多年。

浙江省湖州市中心医院是一家三甲医院。2007年开始引入RBRVS评估系统的管理理念，结合国情和当地的实际，将这一评估系统用于医院绩效和成本控制管理的应用研究，建立起了临床、护理、医技三类不同的绩效奖金核算制度和医院承恩控制制度，使绩效考核奖金核算分配完全与收入、药品脱钩。这一成果目前已在省内外多家二三级医院推广应用。

临床工作室一项繁杂的活动。我们采用RBRVS评估体系考核医务人员的绩效，重点是要具体考量他们的劳务价值。

第一，我们以医疗行为工作来量化医师的绩效奖金。

按照RBRVS评估系统的理论，对医师服务建立量化考核标准或体系，要对医师服务进行分层，以确定其资源成本。在诸多的医师服务项目中，医师的总工作量为工作时间和劳动强度。劳动强度包括脑力消耗及临床判断、技术技能及体力消耗、承担风险的压力3个不同层面，是医师服务必不少的资源投入。所以，RBRVS评估系统的一个核心因素是合理评估医师的工作量。为此，我院依据省医疗收费项目来衡量医师的工作量，设定医师医疗行为处置项目7081项，对每项医疗收费项目逐一核定出计奖比率。处置项目是指医务人员和患者直接接触的服务过程。我们设定医疗处置项目计奖比率的原则是：

1、必须是医师亲自操作的项目，药品和材料完全排除。

2、医疗处置项目的技术、责任及风险要求高，其计奖比率也高。

3、以监督、指导等辅助为主的项目，其分配计奖比率则相对较低。

4、花费时间多的医疗项目，计奖比率高，反之则计奖比率低。如心血管造影项目要比胸部摄片的计奖比率高。

5、使用设备价值昂贵，参与人员多的医疗项目计奖比率低，而设备使用收费便宜，操作人员少的项目计奖比率高。

第二，将医师的工作量绩效奖金分为执行费和判读费。

绩效奖金中的执行费来自于亲自执行的医疗行为，如医师出门诊、进行查房、实施手术及换药等。对医师参考检查、检验报告诊断疾病的行为，我们将其称为“判读”。由于检查、检验等医疗服务项目是由医技科室完成的，因而对医师来说，判读费的相对价值比率要比执行费低很多。

医生的奖金以医疗组（门诊各科）为核算单位，核算公式为：医疗收费项目单价*计奖比率（相对价值比率）。以执行费为例，我们把门诊挂号费计奖比率定位0.5、急诊挂号费计奖比率为1、阑尾切除术的计奖比率为0.1等。那么，医务人员完成各项服务的实际收费与各自计奖比率的乘积，就是医师的酬劳。如阑尾切除术收费510元，计奖比率0.1，医师完成一例手术可获奖金51元。

在绩效考核中，以此公式核算出每个医疗组当月完成的医疗处置项目（工作量）执行费和判读费的总额，作为奖金的基数，然后减去可控成本，就是可发奖金的金额。其中，奖金的70%直接发给医疗组，30%要由医院根据每月的质量考核结果再下发。

第三，护士奖金依据工作量和护理时数量化核发。

护士的奖金完全与医师的工作脱钩，对护理的绩效奖金采取综合考核护理工作量和护理时数的办法。护理工作量包括直接和间接护理的项目。直接护理项目为通过物价收费的几倍护理、注射、吸氧等，对这些项目根据技术含量和风险，逐项确定不同的相对价值比率计奖。而对于那些不易量化评估的非直接效益的护理劳动，如“实际占床日数”、“入出院病人数”等，我们将其作为间接的护理项目核算奖金。

对于护士奖金的确定，我们是按照护理患者的人数（工作量）及难易程度（护理时数），参照RBRVS评估系统的工作量化评估标准加以确定的。

护理时数是对各科护理绩效考核的一种补充。它是依据病种护理的难易程度、技术要求和护理治疗风险等诸多因素，对不同的病区确定不同的护理风险系数，这在病区之间存在相当的差异。如比较眼科与心血管内科的一级护理，护理心血管病患者的劳务付出就远远高于眼科患者。由于目前的级别护理收费并未就临床专科的属性有明确的区分，所以，通过护理时数的考核，可以对护理人员的工作量作进一步的权衡。我们医院将全院的护理单元按不同等级分为五类，分别确定护理时数，时数越高的护理单元，得到的绩效奖金就越高。

第四，以检查、检验项目量化医技人员的绩效奖金。

对医技人员绩效奖金的考核，我们主要依据完成检查和检验的工作量、具体技术的责任和风险大小、检查操作所耗的时间医技使用设备的价值消耗等。对检查、检验项目按收费的标准，逐项确定不同的相对价值比率或效益单位进行计奖。

第五，将医疗服务可控成本纳入绩效奖金核算管理。

现在，不少公里医院对临床科室实行“全成本核算”的奖金非配，即收入减成本支出后再提成奖金。这种“全成本核算”的方法，无法管理所有的医疗服务成本。因为，医院运营的全部成本，并非都在临床科室的管控范围之内。真正属于临床可控成本范畴的只有三类，即科室人员的工资、不计价卫生材料及低值易耗品。我院对这些可直接管控的成本完全交给临床科室管理，并于其工作量产生的绩效奖金直接挂钩，也就是在核发的绩效奖金中扣除这三类可控的成本。这样既能充分体现权责相符的原则，又能起到较好的节能降耗效果。

绩效工资分配更加透明、公正

我院在国内首次应用RBRVS评估系统对医院绩效和成本控制进行研究，尤其是在对浙江省医疗收费标准中各项临床服务项目设定计奖比率的基础上，建立起了新型绩效考核和奖金核算办法，较好地反映了医护人员的工作量、工作风险和医疗服务质量，增强了绩效工资分配的透明度，体现了公平原则。

我们体会到，这种绩效奖金考核分配制度，彻底突破了以往奖金发放的局限，主要表现为：

一、改变了以往医院按收分配、多收多得的逐利倾向，更好地体现了多劳多得、多优多得的酬劳分配原则。

二、有效杜绝了医务人员奖金和药品、收入挂钩的现象。由于绩效奖金分配重在体现每一个诊疗项目的劳务价值，医师不再开大处方、滥检查，而是积极钻研技术，通过实现自身价值获取高额酬劳。

三、拉开奖金档次，有效调动医务人员的积极性。如某月外科各医疗组的奖金，人均最高的达5100元，而最低的则为920元。这对医师主动开展先进且风险大的手术疗法的激励作用尤为明显。

医院实施这项绩效奖金分配改革制度两年来，业务综合效益连年显著增长。与上一年相比，2009年的门急诊人次和患者出院人数分别增加11.28%和11.93%，业务收入增加了19.6%。其中的医疗收入增加20.5%，医院业务总量显著增加，而低值易耗品成本下降了36.9%。