DRGs及点数法医保支付医院应对策略

第一部分：三医联动政策解读

1、三医联动医保支付引领：解读人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》

《意见》）明确提出：继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

2、三医联动价格腾龙换鸟：发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》

医疗服务价值调整的前提是，医疗费用不增加的前提下，通过降低药品、耗材等费用“两降”，才可能实现诊疗、手术、康复、护理、中医等的“五升”,也就是说的“腾笼换鸟”。公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价。到2017年，逐步缩小政府定价范围，到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。同时提出对人力消耗占主要成本，体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务，公立医院综合改革试点地区可探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。

医保管理部门作为支付方具有重大的议价强势地位，医院和医务人员明显处于定价的弱势地位，各方面条件都不允许医疗费用完全实现按照成本收费大幅度上涨，也不可能完全体现医疗服务价值。

3、倒逼医院适应

医院从“不差钱”到“差钱”，“内忧外患”倒逼医院绩效变革适应。点数法医保支付一大亮点引入应用，对医院精细化运营提出更加新的挑战，让医院头痛，如果管理不善，有可能造成，医保病人看的越多亏得越多，为医保打工，费用每人买单。

医疗服务价格改革，对医院收入结构具有重大影响，医疗技术劳务服务价格提升，医技检查服务价格下降，对于科室来说量不增加或减少，但是科室收入发生变动，对于大多数医院按照结余提成，必然对科室绩效多少产生重大的波动，医院绩效必然要适应。

第二部分：DRGs病种分组付费与点数法混合应用

（1）亮点之一：医保支付方式改革重中之重

《意见》明确提出：要把支付方式改革放在医改的突出位置。彰显了医保在三医联动中的作用，药品零差价改革通过医疗服务价格调整对医院可以说是“阵痛”，医保支付方式改革对医院来说“控控控”，可能带来的是“长痛”，对医院的增收和收入结构调整必将产生重大的影响。

（2）亮点之二：付费总额控制与点数法结合应用

《意见》明确规定：结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用。医保基金的有限性，与民众对健康医疗需求的无限性，与医院对收入的驱动性，矛盾日趋突出，医保总额预算控制必然推行，但是总额预算控制太粗放容易导致推诿选择病人，随着医保对民营医院的开放，医保基金更加吃紧，精细化医保支付方式必然诞生。总额预算控制与点数法结合应用，无论定点医疗机构多少，医保基金锁定，按照服务量实行点数预算支付管控，可以保证医保的安全性，同时也促使医院有序竞争。

1、总额预算管控

医保基金有限性，民众健康医疗需求的无限性，医院收入驱动的无限性，决定了医保基金必须实行总额预算管控，无论如何支付给医疗机构的费用不会超过总额预算大盘，这涉及重大的民生，影响到社会的和谐安定。预算如何划分，主要参照各家医疗机构就诊病人的多少和费用，切分“蛋糕”管控，预算是否合理关键在病人流向，大医院虹吸效应自然获得了较大的预算“蛋糕”，中小医院及基层切的“蛋糕”就会有限性。

按照强基层，分级诊疗制度的推行，总额预算管控导向必然倾向于基层，通过提高中小医院和基层报销比例，通过转诊制度和降低大医院报销比例控制，引导病人流向基层。

2、点数法结合应用

目前医保总额预算按照次均费用控制，忽略了医院的医疗服务病种层次，是基于医院历史数据的次均费用，这样导致出现医保支付的“贫富不均”，刺进医院想法设法增加次均费用。面对医保全面的放开，民营医院也要分食这个蛋糕，医保基金的有限性，为了防范基金风险，实行总额预算控制与点数法结合应用成为最佳选择。

目前医保总额预算按照次均费用控制，忽略了医院的医疗服务病种层次，是基于医院历史数据的次均费用，这样导致出现医保支付的“贫富不均”，刺进医院想法设法增加次均费用。面对医保全面的放开，民营医院也要分食这个蛋糕，医保基金的有限性，为了防范基金风险，实行总额预算控制与点数法结合应用成为最佳选择。

点数法与预算控制相辅相成，是基于总额预算控制的前提下，按照点数法进行预算“蛋糕”切分的方法，点数法主要有两种方法：

方法一： 医保人次点数法

此种方法，比较粗放，按照医保基金大盘，结合各家医院的医保服务人次，包括门诊服务人次和出院人次，各家医疗机构总的医保人次，按照点数切分预算蛋糕。可以按照去年实际服务人次切分，也可以按照当年实际切分。

此种方法最大的缺点，是各家医疗机构多看病人，增加医保患者服务数量，才能在医保预算切分中不吃亏。

医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构医保人次

各家医疗机构医保预算=医保基金点数×医疗机构医保人次

方法二：DEGs病种点数法

此种方法，比较细化，按照医保基金大盘，不仅仅参照医保服务人次，而是与各家医疗机构服务人次的病种成都相关联，有利于刺激医院提高医疗技术服务质量。

此种方法最大的缺陷：对数据信息要求提供的多，测算比较麻烦，需要投入的精力也大，需要专业的人员指导。

医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构病种积分

各家医疗机构医保预算=医保基金点数×医疗机构医保病种积分

医疗机构病种积分=∑单病种数量×病种风险系数积分

方法三：区域医保人次点数法

此种方法，按照医保区域人次，与医保人次点数法基本相同。

第三部分：医保支付制度改革的医院应对策略

面对医保支付改革引领，医院必然要适应，因为医院面对的是全民医保受众，医保部门的政策变动，直接影响到医院的“钱袋子”亏盈，因此，医院有三大应对策略要到位。

1、总额预算控制医院“超额”要算清

医保基金大盘一定，无论多少家医保定点医院，总的医保基金是有限性，一家医院吃的多，另外的医院就要少。一般来说，医保基金预算支付每年都要变动，有的医院不敢越雷池一步，最后导致医院的医保蛋糕逐步缩小，有的医院冒险突进增收，导致增收医保不支付结果不增效，两种方法各有利弊，所以说，所以说医院预算账要算清，每年适度超支，作为来年基金定额预算增长用。

2、要精打细算成本管控

医保支付一大亮点，点数法引入应用，对医院精细化运营提出更加新的挑战，所谓点数法，医保基金支付参考总服务人次点数，淡化了对次均费用管控，例如一个区域总服务10亿门诊人次，医保门诊支付5亿，每人次点数0.5，假如门诊人次增加到12亿人次，医保门诊支付依然为5亿，每人次点数为0.416.医保部门按照区域内的总服务人次，包括住院人次，控制次均费用，确保医保基金安全性。

3、DRGs付费病种结构调整

医保支付最大的改革DRGs病种付费，与总控、点数结合应用，对医院来说压力倍增，DRGs病种付费的基础，不是完全按照病种成本，而是参考的各家医院病种平均水平，结合对药品、耗材、检查的管控而制定，属于病种标准成本，由于各家病种的不同，对医院的收入影响比较严重，不利于大型三级医院，有利于二级及基层，所以说，大型三级医院重点要解决疑难大病，减少常规疾病，二级医院及基层，要减少推诿病人，留住病人，因为病种付费有利于基层。

综述：医保基金有限性矛盾日益突出，百姓的看病钱涉及社会和谐安定，政府要管控、医保要控费、患者要满意、员工要待遇，医院要效益，医院不可能改变必然要适应。

作者：高级会计师、高级国际财务管理师、上海交大医院管理EMHA、上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师、北京誉方医院管理中心首席顾问、北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问